谯城区2016年城乡居民合作医疗政策简介

   【城乡居民合作医疗】是政府主办的医保，重点保障居民住院、普通门诊、慢性病等医疗服务，可报销诊疗项目3000种，用药范围1500余种。年度最高可报销40万元。【合作医疗大病保险】参合人员不用缴费可享受大病保险，重点对高额医疗费用给予报销。2016年合作医疗待遇享受时间：2016年1月1日-2016年12月31日。

   一、参合对象

   长期居住在谯城区行政区域内，不属城镇职工医保和是市直城镇居民医保范围的，均可参加，包括：【1】谯城户籍的城乡居民；长住我区的外来人员（包括其在本地就读的子女）；未参加职工医保的企业从业人员和灵活就业人员。【2】我区在校中小学、幼儿园学生随家长参合，鼓励家长（包括双职工家庭）为预产期在2016年的新生儿提前缴费参合。【3】遵循“以家庭为单位，整户全员参合”的原则，按家庭实有人口数缴纳参合资金（家庭成员中已参加国家其他医保的除外）。【提醒】任何人不得重复参合（参保）和重复享受待遇。

    二、参合缴费时间、缴费标准、缴费方式

   2015年11- 12月底为集中缴费时间，2016年2月底前为补缴时间。逾期系统关闭，不再受理缴费。城乡居民（成年人、儿童）以家庭为单位缴费，每人120元。缴费方式：居民带户口本、身份证到村委会或社区居委会按户缴费，准确登记身份信息，妥善保管缴费票据。连续年度参合且参合信息无变动的家庭，可通过手机APP“我家亳州” 进行网上缴费。也可利用新农合智能“一卡通”，协议由银行代扣代缴。

   符合条件的城乡五保户、低保对象、重点优抚对象和农村计生家庭个人不缴费，人员名单经民政和卫生计生部门认定后，由政府代缴。上述四类人员需先在社区或村复核身份，经审批、公示后，再由所在乡镇、街道予以更新参合信息。

   三、医保待遇

类别			门槛费	政策内报销比例（使用中医中药提高15%）
省内定点医疗机构	区内乡镇卫生院		180元	90%
	华佗中医院		500元	85%
	区内其他医院		500-1000元不等	75%
	省级医院、市医院		1200-4000元不等	75%
	被处罚的医院		800元以上	55%
省外二级及以上 非预警定点医疗机构			按当次住院 费用的25%计算，2000-5000元	2万元以下的部分	55%
				2万元-5万元的部分	60%
				5万元以上的部分	65%
住院分娩、剖宫产			定额补助500元，不按比例报销。
无责任方的意外伤害			扣除门槛费后，报销40%，年度封顶2万元
区外一级医院等其他类型			报销40%，封顶2万元，预警医院只给报年度内第一次住院费用
普通 门诊		在我区22个乡镇卫生院、社区卫生服务中心和271个定点村卫生服务站看门诊报销，报55%，每次报销封顶20元-30元。每人每年西医费用可报销100元，单纯中医中药可报销200元，全家人的门诊报销额可以共用。
慢性病 门诊		慢性病患者持《慢性病就诊证》，在乡镇卫生院、中医院、市医院和区外县级以上医院的门诊拿药、检查和治疗的费用，符合合作医疗政策范围的，可以报销，报销比例50-55%，每人每年最高报销3000元。在非定点医院比如药房、医药公司买药以及在村卫生服务站等的慢性病费用不报销。
重大 疾病		华佗中医院的重大疾病实际报销比例70%左右，市医院报销65%左右，省级医院报销60%左右。0-14岁儿童患有白血病和先天性心脏病在省级直补定点医院住院，报销70-90%，需要到区合作医疗管理局办理《重大疾病转诊单》。
大病 保险		合作医疗报销后，个人自费超过1万元，如果符合条件，还可以享受大病保险报销，报销50%-80%左右。年度最高报销上不封顶。

   四、优惠政策

   1.医共体双向转诊。①在中医院（市医院）和乡镇卫生院之间连续住院转诊的，减免卫生院门槛费。同时实行转诊绿色通道，优先检查、安排专家和床位等。②转向区外定点协作医院。由中医院（市医院）转向区外定点协作医院的，政策内费用报销比例提高5%。③转院办理时间要求：必须在住院前，在本地定点医院办理转诊手续，否则不予认可。

   2．近20家省级定点医院开通了“即时结报”，出院后直接在医院报销,不在医院直接报销的，回来报销比例降低10-15个百分点。这些医院包括蚌医一附院、二附院，蚌埠三院、安医大一附院、二附院、四附院，省立医院、省肿瘤医院、省儿童医院、省二院、省中医院、省胸科医院、105医院、武警安徽总队医院等。就诊时必须带二代身份证和户口薄，并说明参加的是“合作医疗”或“新农合”。

   3.到区外住院要办转诊。参合人员转到区外县级及以上医院，要在住院前5日内或住院后5日内到参合所在地乡镇卫生院合管科办理《转诊转院审批表》。未办理转诊的，报销比例降低10-15个百分点。出院后凭住院病历复印件、清单、发票原件、药都银行存折（卡）、身份证或户口簿到参合所在地乡镇卫生院合管科报销，报销款在45个工作日内直接打入病人提供的药都银行存折或卡里。

   五、就医注意事项

   1．使用身份证看病，请及时办理好二代身份证。不在定点医院看病的费用不能报销。

   2.有些医院乱做广告或发医疗卡，声称免费看病，还有“医托”，千万不要轻易相信。

   3.小病先看门诊，轻易别住院，盲目输液有害健康。提倡“小病不出镇、大病不出市、重病不出省”。常见病应该在当地乡镇卫生院，重一点的病可以到华佗中医院、市医院。能在区内看好的病，不要轻易到省级医院住院。能在省内看好的病，不要轻易到北京、上海等大城市的大医院住院，外地门槛费高、花费大、报销少。

   4.千万不能做下列违法违规的事情。①不能转借身份证；②不能私自涂改票据、病历、清单等；③不能授意医护人员弄虚作假；④不能以假冒参合、伪造票据等手段骗取报销款。骗取报销属经济诈骗，情节严重可判刑。鼓励举报，对举报有功者给予200-1000元奖励。

   5.不要到预警医院住院（区卫计委网站和乡镇卫生院公布名单）和不正规的医院就诊。

   6.不报销范围：在非定点医院发生的医药费用。因酗酒、自伤、自残、自杀、服毒、吸毒、戒毒、性传播疾病引发的诊疗项目，刀枪伤、搏斗伤、交通肇事导致的他伤和自伤、工地作业负伤、安全生产事故、医疗事故（纠纷）等的医药费用，方案规定不能报销的费用。

 

   本简介内容由区合作医疗管理局负责解释。具体政策以正式文件为准。

   咨询、举报电话：谯城区城乡居民合作医疗管理局5112976（芍花路273号区卫计委2楼，市政府对面徽商银行东侧）；区卫计委5113173；区民政局5130002；区残联5534854。