谯城区2015年城乡居民合作医疗 大病保险统筹补偿实施方案

为有效减轻重大疾病患者医药费用负担，提高重大疾病医疗保障水平，根据省发改委等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（皖发改社会〔2012〕1012号）、《关于做好2015年新型农村合作医疗大病保险工作的通知》（卫基层秘〔2015〕93号），结合我区2014年合作医疗大病保险实施情况，制定本实施方案。

一、资金筹集

城乡居民合作医疗大病保险资金从合作医疗统筹资金中予以安排，切块列支。

二、资金管理

2015年度城乡居民合作医疗大病保险由国元农业保险股份有限公司谯城支公司（以下简称国元保险公司）承办。根据省卫生厅等部门与中标商业保险公司签署的大病保险总合同，谯城区城乡居民合作医疗管理局与国元保险公司签订承办分合同，明确双方的责任、权利及义务，合同有效期1年，国元保险公司应设置大病保险资金科目，专帐管理，专项核算。

大病保险资金实行按序时进度或按季拨付给国元保险公司，合同年度大病保险补偿后进行决算，如有结余，结余部分全部返还新农合基金财政专户，如出现亏损，非政策性亏损部分全部由国元保险公司承担；政策性亏损部分由合作医疗基金与国元保险公司分别按70%与30%的比例分担。

三、资金用途及合规费用范围

（一）资金用途

支付合作医疗大病保险合规可补偿费用及保险公司提取的盈利。

根据卫农秘〔2014〕144号，国元保险公司承办大病保险的盈利率为1.5%。在一个合同年度内，按照大病保险专项基金预算总额（人均筹资额×参合人数）×1.5%预算提取盈利部分，提取盈利部分后的专项基金数额作为盈亏结算的基数（利息不计入基数）。保险公司不得向大病保险患者收取手续费、工本费等任何费用。

（二）合规费用范围

在2015年度出院且已享受合作医疗住院补偿或者特殊慢性病（仅指特慢病大额门诊按住院标准补偿）患者，合作医疗补偿后个人自付的住院及特殊慢性病门诊费用列入合规费用范围，多次住院以及多次特殊慢性病门诊费用累加计算。

下列费用不列入合作医疗大病保险合规费用范围

1.合作医疗起付标准以下个人自付部分；

2.在区外一级、省内非定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构发生的医药费用；

3.在与本统筹地区无协议关系且不属于本统筹地区病人集中流向的省外二级以下（含二级）医院住院发生的医药费用；

4.在纳入预警管理的省外医疗机构住院发生的医药费用；

5.在非医疗机构发生所有的药品、材料等费用；

6.纳入预警管理的药品、医疗服务项目、医用材料费用(限预警管理期内)；

7.门、急诊发生的医药费用（含普通大额门诊，但不含特殊慢性病门诊参照住院标准补偿的费用）；

8.《安徽省合作医疗报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用，单味使用不予支付的中药饮片及药材费用；

9.各类器官、组织移植的器官源和组织源；

10.参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）；

11.同时超出《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用；

12.超出医疗机构所在省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用；

13.享受合作医疗定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用；

14.意外伤害、打架斗殴、交通肇事、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用、出境期间发生的一切医药费用、应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用；

15.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用；

16.其它不列入合规范围的医药费用。

四、补偿标准与补偿办法

（一）大病保险起付线

大病保险起付线为2万元。

（二）合规可补偿费用计算公式

大病保险合规可补偿费用=参合患者合规的住院及特慢病门诊费用-合作医疗已补偿费用-原合作医疗补偿起付线（多次住院的，累计计算）-大病保险起付线。

（三）大病保险分段补偿比例

大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。

合作医疗大病保险合规可补偿费用分段补偿比例

费用分段	补偿比例
0-2万	40%
2-5万	50%
5-10万	60%
10-15万	70%
15万以上	75%

五、大病保险补偿

（一）补偿次序：参合患者先办理合作医疗补偿，后办理大病保险补偿。重复参加基本医疗保险的，不得重复补偿。未享受合作医疗基本医疗保险待遇的，不得享受合作医疗大病保险补偿待遇。

（二）申报时间：大病保险补偿以出院时间计算补偿年度，跨年度住院的以出院日期为准，患者可自愿选择单次住院或多次住院个人自付费用累计超过起付线的费用进行大病保险结算，2015年度大病保险申报时间为2015年4月1日至2016年4月30日。逾期不予办理。

参合年度内办理第2次大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。合作医疗基金不直接对前次大病保险后的个人自付部分进行计算补偿。

（三）申报方法：住院及特慢病门诊合规可补偿费用达到合作医疗大病保险起付标准的大病患者，患者向参合（或户籍）所在地的国元保险公司分支机构（或指定医疗机构）申请补偿，填写大病保险补偿申报表，国元保险公司审核后按流程给予办理大病保险补偿，原则上在1个月之内应补偿到位，补偿款实际打卡发放给患者。国元保险公司应建立大病保险结算信息系统，并与城乡居民合作医疗等信息系统之间实现互联互通，实现自动化大病补偿结算。逐步在定点医疗机构实行即时结算服务。

对其它原因没有及时申请补偿、符合补偿条件的大病病人，国元保险公司应积极主动提供大病保险的报销服务。

   （四）补偿材料：

    1.大病保险补偿申报表；

2.患者二代居民身份证(户口簿)复印件；

3.银行存折（卡）复印件；

4.保险公司要求提供的其它补偿材料。

    六、做好保障工作

   （一）加强组织领导。大病保险是基本医保制度的重要组成部分，是保障和提高人民群众医疗待遇水平的重要手段，对于完善城乡基本医疗保障体系具有重要意义。区合作医疗领导小组负责协调解决大病保险推进过程中的重大问题，各有关部门务必高度重视，切实加强领导，工作推进中的重大问题及时向领导小组汇报。

   （二）加强监督考核。要建立和完善保险机构承办合作医疗大病保险的监督管理及考核办法，规范保险机构服务，保障参合人员权益，确保合作医疗基金安全。对保险公司在经办过程中有违约行为，区卫生主管部门要责令其限期整改，对有严重违约行为及在服务过程中有严重违规违纪行为，可以单方终止合同。确保大病保险在我区健康持续发展。

   （三）加强信息管理。国元保险公司和各定点医疗机构要保障合作医疗各项数据信息安全，未经区卫生主管部门同意，不得将数据信息泄露给任何单位和个人及用于商业目的。

（四）加强部门协作。大病保险是一项全新的民生工程，需要多个部门的参与、配合。卫生、财政、发展改革、民政等部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力。同时做好跟踪分析、监测评价等工作。大病保险补偿后，居民承担医疗费用仍然较大，符合城乡医疗救助条件的，可向民政部门申请救助。卫生、民政和保险公司要积极沟通协调，做好医疗救助对象相关费用的结算和兑付工作

（五）做好舆论宣传。国元保险公司作为合作医疗大病保险的承办单位，要加强政策宣传和解读，让群众真正了解大病保险的内容，增强群众的参与意识；要定期向区政府汇报大病保险工作情况，加强与相关部门的沟通、协作，努力形成良好的社会环境。

七、附则

本实施方案从发布之日起执行。

本实施方案由区卫生局负责解释。