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手足口病诊疗指南(2018年版)

来源:本站 最后更新:2018-05-30 09:13:57 作者:佚名 浏览:343次

手足口病(Hand foot and mouth disease,HFMD)是由肠道病毒(Enterovirus,EV)感染引起的一种儿童常见传染病,5岁以下儿童多发。手足口病是全球性疾病,我国各地全年均有发生,发病率为37.01/10万~205.06/10万,近年报告病死率在6.46/10万~51.00/10万之间。为进一步规范和加强手足口病的临床管理,降低重症手足口病病死率,有效推进手足口病诊疗工作,根据手足口病诊疗新进展制定本指南。《手足口病诊疗指南(2010版)》和《肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识》同时废止。

一、病原学

肠道病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属。手足口病由肠道病毒引起,主要致病血清型包括柯萨奇病毒(Coxsackievirus,CV)A组4~7、9、10、16型和B组1~3、5型,埃可病毒(Echovirus)的部分血清型和肠道病毒71型
(Enterovirus A71,EV-A71)等,其中以CV-A16和EV-A71最为常见,重症及死亡病例多由EV-A71所致。近年部分地区CV-A6、CV-A10有增多趋势。肠道病毒各型之间无交叉免疫力。

二、流行病学

(一)传染源
患儿和隐性感染者为主要传染源,手足口病隐性感染率高。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存,可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。

(二)传播途径
密切接触是手足口病重要的传播方式,通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染;还可通过呼吸道飞沫传播;饮用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。

(三)易感人群
婴幼儿和儿童普遍易感,以5岁以下儿童为主。

三、发病机制及病理改变

(一)发病机制
肠道病毒感染人体后,主要与咽部和肠道上皮细胞表面相应的病毒受体结合,其中EV-A71和CV-A16的主要病毒受体为人类清道夫受体B2 (Human scavenger receptor class B2,SCARB2)和P选择素糖蛋白配体-1(P-selectinglycoprotein ligand-1,PSGL-1)等。病毒和受体结合后经细胞内吞作用进入细胞,病毒基因组在细胞浆内脱衣壳、转录、组装成病毒颗粒。肠道病毒主要在扁桃体、咽部和肠道的淋巴结大量复制后释放入血液,可进一步播散到皮肤及黏膜、神经系统、呼吸系统、心脏、肝脏、胰脏、肾上腺等,引起相应组织和器官发生一系列炎症反应,导致相应的临床表现。少数病例因神经系统受累导致血管舒缩功能紊乱及IL-10、IL-13、IFN-γ等炎性介质大量释放引起心肺衰竭。神经源性肺水肿及循环衰竭是重症手足口病患儿的主要死因,病理生理过程复杂,是中枢神经系统受损后神经、体液和生物活性因子等多因素综合作用的结果。

(二)病理改变
死亡病例尸检和组织病理检查发现:淋巴细胞变性坏死,以胃肠道和肠系膜淋巴结病变为主;神经组织病理变化主要表现为脑干和脊髓上段有不同程度的炎性反应、嗜神经现象、神经细胞凋亡坏死、单核细胞及小胶质细胞结
节状增生、血管套形成、脑水肿、小脑扁桃体疝;肺部主要表现为肺水肿、肺淤血、肺出血伴少量的炎细胞浸润;还可出现心肌断裂和水肿,坏死性肠炎,肾脏、肾上腺、脾脏和肝脏严重的变性坏死等。

四、临床表现

(一)潜伏期
多为2~10天,平均3~5天。

(二)临床症状体征
根据疾病的发生发展过程,将手足口病分期、分型为:
第1期(出疹期) 主要表现为发热,手、足、口、臀等部位出疹,可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎,个别病例可无皮疹。典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹。皮疹周围有炎性红晕,疱疹内液体较少,不疼不痒,皮疹恢复时不结痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少,有时可见瘀点、瘀斑。某些型别肠道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮损严重,皮疹可表现为大疱样改变,伴疼痛及痒感,且不限于手、足、口部位。此期属于手足口病普通型,绝大多数在此期痊愈。

第2期(神经系统受累期) 少数病例可出现中枢神经系统损害,多发生在病程1~5天内,表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等。此期属于手足口病重症病例重型,大多数可痊愈。

第3期(心肺功能衰竭前期) 多发生在病程5天内,表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高。
此期属于手足口病重症病例危重型。及时识别并正确治疗,是降低病死率的关键。

第4期(心肺功能衰竭期) 可在第3期的基础上迅速进入该期。临床表现为心动过速(个别患儿心动过缓)、呼吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现,
临床可见抽搐、严重意识障碍等。此期属于手足口病重症危重型,病死率较高。

第5期(恢复期) 体温逐渐恢复正常,对血管活性药物的依赖逐渐减少,神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复,少数可遗留神经系统后遗症。部分手足口病例(多见于CV-A6、CV-A10感染者)在病后2~4周有脱甲的症状,新甲于1~2月长出。大多数患儿预后良好,一般在1周内痊愈,无后遗症。少数患儿发病后迅速累及神经系统,表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等,发展为循环衰竭、神经源性肺水肿的患儿病死率高。


九、治疗

(一)一般治疗
普通病例门诊治疗。注意隔离,避免交叉感染;清淡饮食;做好口腔和皮肤护理。积极控制高热。体温超过38.5℃者,采用物理降温(温水擦浴、使用退热贴等)或应用退热药物治疗。常用药物有:布洛芬口服,5~10mg/(kg·次);对乙酰氨基酚口服,10~15mg/(kg·次);两次用药的最短间隔时间为6小时。保持患儿安静。惊厥病例需要及时止惊,常用药物有:如无静脉通路可首选咪达唑仑肌肉注射,0.1~0.3mg/(kg·次),体重<40kg者,最大剂量不超过5mg/次,体重>40kg者,最大剂量不超过10mg/次;地西泮缓慢静脉注射,0.3~0.5mg/(kg·次),最大剂量不超过10mg/次,注射速度1~2mg/min。需严密监测生命体征,做好呼吸支持准备;也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥;保持呼吸道通畅,必要时吸氧;注意营养支持,维持水、电解质平衡。

(二)病因治疗
目前尚无特效抗肠道病毒药物。研究显示,干扰素α喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效,若使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。

(三)液体疗法
重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭,应控制液体入量,给予生理需要量60~80ml/(kg·d)(脱水剂不计算在内),建议匀速给予,即2.5~3.3ml/(kg·h),注意维持血压稳定。休克病例在应用血管活性药物同
时,给予生理盐水5~10ml/(kg·次)进行液体复苏,15~30分钟内输入,此后酌情补液,避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液(如白蛋白或血浆)输注。有条件的医疗机构可依据中心静脉压(CVP)、动脉血压(ABP)等指导补液。

(四)降颅压
常用甘露醇,剂量为20%甘露醇0.25~1.0g/(kg·次),每4~8小时1次,20~30min快速静脉注射;严重颅内高压或脑疝时,可增加频次至每2~4小时1次。严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水(3%氯化钠)。有心功能障碍者,可使用利尿剂,如呋塞米1~2mg/kg静脉注射。

(五)血管活性药物
第3期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型,以使用扩血管药物为主。可使用米力农,负荷量50~75μg/kg,15分钟输注完毕,维持量从0.25μg/(kg·min)起始,逐步调整剂量,最大可达1μg/(kg·min),一般不超过
72h。高血压者应将血压控制在该年龄段严重高血压值以下(具体血压值见表1),可用酚妥拉明1~20μg/(kg·min),或硝普钠0.5~5μg/(kg·min),由小剂量开始逐渐增加剂量,直至调整至合适剂量,期间密切监测血
压等生命体征。

十、预防

(一)一般预防措施
保持良好的个人卫生习惯是预防手足口病的关键。勤洗手,不要让儿童喝生水,吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应当定期进行清洁消毒。避免儿童与患手足口病儿童密切接触。

(二)接种疫苗
EV-A71型灭活疫苗可用于6月龄~5岁儿童预防EV-A71感染所致的手足口病,基础免疫程序为2剂次,间隔1个月,鼓励在12月龄前完成接种。

(三)加强医院感染控制
医疗机构应当积极做好医院感染预防和控制工作。各级各类医疗机构要加强预检分诊,应当有专门诊室(台)接诊手足口病疑似病例;接诊手足口病病例时,采取标准预防措施,严格执行手卫生,加强诊疗区域环境和物品的
消毒,选择中效或高效消毒剂如含氯(溴)消毒剂等进行消毒,75%乙醇和5%来苏对肠道病毒无效。

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